Santé et C.M.U. : que proposer pour plus de justice ?

Un vrai sujet de campagne : la santé et la C.M.U.

Puisque la campagne électorale commence vraiment, avec la désignation officielle de N. Sarkozy ce dimanche (« le sacre » disent les médias, toujours nostalgiques de la monarchie) après celle de S. Royal, parlons d’un vrai sujet de campagne électorale sur lequel on aimerait entendre des prises de positions nettes et surtout me semble t’il, des propositions sérieuses et chiffrées pour faire évoluer les choses.
J’ai entendu hier soir une émission sur France Culture qui avait trait aux problèmes d’application de la C.M.U. Juste ce qu’il fallait de manichéisme dans les questions du journaliste -dans le style : « Que pensez-vous de ces médecins qui refusent de recevoir des malades en C.M.U. ? », question posée à une jeune femme désargentée venue en consultation à l’hôpital pour des problèmes rénaux… Vous imaginez la réponse ! Mais, au crédit du journaliste, il avait tout de même interviewé deux médecins « anti-C.M.U. » qui avaient des arguments intéressants et mesurés, ce qui donnait finalement un intérêt à cette émission.
Sur le fond, on y apprenait des choses étonnantes, une en particulier : les malades en C.M.U. n’ont actuellement aucune obligation d’avoir un médecin traitant. Prenons les choses logiquement : si on parle de ceux qui relèvent vraiment de la C.M.U., (en laissant de côté les fraudeurs ou profiteurs qu’un tel système génère mécaniquement), ce sont des gens en difficulté financière, sociale, parfois psychologique, donc des gens fragiles et susceptibles d’avoir recours à la médecine plus que d’autres. On annonce à ces personnes que désormais elles ont accès gratuit aux soins médicaux. Cela crée automatiquement un appel d’air, compréhensible pour bien des raisons. On peut imaginer par exemple que les bénéficiaires de la C.M.U. avaient laissé par manque d’argent leur santé se dégrader avant la mise en place de la loi… Il y a donc une mise à niveau qui exige du temps et des consultations. Par ailleurs, un chômeur en fin de droits a plus de risque de connaître des souffrances psycho-somatiques qu’un salarié heureux et protégé dans son emploi. Le médecin hospitalier décrivait des consultations de 45 minutes pour faire le tour des problèmes et examiner les pathologies… Aucun médecin libéral parisien rémunéré à 21 € ne peut se permettre ce luxe fréquemment s’il veut payer son loyer !
Si l’Etat souhaite qu’un tel dispositif fonctionne, compte tenu de l’organisation actuelle de la médecine libérale en France, il ne peut pas simplement décréter ce droit sans mettre en place un véritable accompagnement. On verra d’ailleurs sans doute que le droit au logement opposable se heurtera au même problème… Relogez un S.D.F. avec 10 ans de trottoir au compteur dans un immeuble lambda sans accompagnement, les problèmes surgiront dans les deux mois qui suivent. Pour la C.M.U. donc, que fallait-il prévoir ? Un accueil personnalisé, adapté, pour chaque futur bénéficiaire, un accueil qui permette à la fois de vérifier au moins grossièrement le besoin économique et social réel et surtout de faire un bilan de l’état de santé de la personne, des urgences à traiter et éventuellement d’établir un plan de traitement qui donne une visibilité au système et un espoir à la personne… Après quoi cette personne peut être orientée vers un médecin de ville selon une procédure qui garantisse que les généralistes partagent grosso modo cette tâche, à moins qu’un corps de généralistes volontaires ne soit mis en place pour gérer ce type de parcours de soins en recevant une rétribution juste pour ce travail.
Aujourd’hui, un malade en C.M.U. pose des problèmes multiples : sa consultation, moins bien remboursée au médecin, est de surcroît payée avec retard par la CPAM. Etant donné qu’il n’est tenu à aucun suivi par un médecin traitant, il peut demander à voir des médecins sans limitation, et la précarité ou la souffrance psychologiques peuvent l’y pousser. Il y a enfin des domaines ou la plus parfaite injustice règne. Ce n’est pas moi qui le dis, c’est le Nouvel Observateur dans son dossier de décembre sur les classes moyennes. On y voit une femme de ménage à l’hôpital montrer ses toutes nouvelles dents à ses collègues infirmières, un peu écoeurées de ne pas avoir les moyens de s’offrir un tel « plaisir ». Ce sont des céramiques C.M.U. Thierry F., le chômeur professionnel qui a publié cet automne, ne disait pas autre chose d’ailleurs.
Compte tenu de cet état de fait, il me semble qu’un candidat responsable devrait s’engager sur les points suivants en matière de santé :
* on ne peut pas faire reposer le système C.M.U. sur la bonne volonté des médecins. Tous les systèmes qui fonctionnent ainsi génèrent l’écoeurement des bonnes volontés qui sont submergées par le travail alors que d’autres ne prennent pas leur part. Il faut qu’au bout du compte, si effort il y a de la part des médecins (et pourquoi pas ?), il soit partagé.
* on ne peut pas rester dans un système de droit sans bilan préalable et accompagnement spécifique… C’est comme une indemnisation du chômage sans aucun suivi, c’est la porte ouverte à l’inefficacité (surconsommation, nomadisme médical), aux abus de toutes sortes et donc, inévitablement, à la remise en cause du système par ceux qui le financent. Ce style de gestion des problèmes débouche toujours sur leur fin brutale à la suite d’excès incontrôlés.
* il faut donc créer dès à présent un cadre d’accueil et d’accompagnement des malades en C.M.U. qui se mette en place en collaboration avec les médecins libéraux, cadre qui repose à la base sur la médecine publique qu’il faut sans doute étoffer pour remplir cette mission, à travers les caisses d’assurance maladie par exemple. Evidemment, cela sigifie recruter des médecins et on sait que l’on en manque actuellement, mais l’accompagnement peut et doit être confié en partie aussi à des travailleurs sociaux.
* pour éviter qu’un sentiment d’injustice ne se développe, en particulier chez ceux qui se trouvent aujourd’hui au-dessus des minima mais n’ont par ailleurs pas des revenus très élevés, il paraît urgent de définir un « socle commun » de santé qui définisse des prestations de base auxquelles tout le monde aurait droit. Les « céramiques C.M.U. » pourraient en faire partie : des prothèses de qualité à un prix raisonnable, et pour lesquelles il y a une profonde ironie à ce que certains de ceux qui contribuent à les financer (« classes moyennes inférieures ») par l’impôt et les cotisations n’y aient pas accès. Libre ensuite à chacun, selon ses moyens, de s’offrir du plus… L’exemple de l’optique est particulièrement intéressant sur ce point.
* une fois cela mis en place, on pourrait alors raisonnablement estimer qu’aucun médecin ne saurait échapper à son devoir de solidarité,, en recevant dans son cabinet -à un tarif éventuellement bien inférieur à ses tarifs habituels s’il pratique le dépassement d’honoraires-, les bénéficiaires de la C.M.U., dans des proportions qui soient à peu près équitables sur l’ensemble du pays, même si l’on se doute que la géographie et la sociologie rendent les choses un peu plus compliquées…
Voilà un sujet qui mériterait d’être abordé de manière pédagogique, en replaçant au centre du débat la notion de droits et de devoirs des uns envers les autres, notion que les promesses actuellement distillées par un chef de l’Etat qui n’en sera pas comptable par la suite sont en train de mettre sérieusement à mal.

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